الذبحة الصدرية Angina Pectoris

من أقدم المخطوطات التي وصفت مرض الذبحة الصدرية كتبها الدكتور ويليام هيبردين في عام 1768 في كلية الأطباء في لندن. ويصفه بأنه “اضطراب في الصدر، يتميز بأعراض قوية وغريبة … الشعور بالخنق الذي يصاحب المرض، قد يجعل من المناسب تسميته الذبحة الصدرية. المصابون بالمرض يشتد الالم عليهم اثناء المشي لدرجة تجبرهم على التوقف، وعلى الأخص عندما يمشون بعد فترة وجيزة من تناول الطعام ، حيث يصابون بإحساس مؤلم ومثبط للغاية في الصدر”.

– المرض:

الذبحة الصدرية Angina Pectoris حيث تعني كلمة Angina Pectoris خناق الصدر بالاتينية.

يعرف ايضا بمصطلحات تحمل معنى قريب منه:

• ضيق الشرايين التاجية coronary artery disease.
• قصور الامداد الدموي للقلب ischemic heart disease.

– التعريف بالمرض Definition:

هو ألم بالصدر ناتج  من عضلة القلب نتيجة نقص التغذية والاكسجين والدم لها بالمقارنة لأحتياجتها منهم.

يحدث المرض عند نقص الامدام الدموي للقلب مثل ضيق الشرايين التاجية او نقص امداد القلب بالأكسجين مثل الأنيميا او عند زيادة احتياج القلب للدم والأكسجين مثل تضخم عضلة القلب.

– يحتوي مقال هذا المرض على:

– انتشار المرض Epidemiology:

أمراض القلب والأوعية الدموية Cardiovascular disease CVD هي السبب الأول للوفاة على مستوى العالم.

• التوزيع السكاني للمرض المرتبط بالجنس: الذبحة الصدرية هي في كثير من الأحيان هو العرض الممثل لمرض ضيق الشرايين التاجية لدى النساء أكثر من الرجال. تعاني النساء من معدل وفيات أعلى بقليل من مرض ضيق يان التاجي مقارنة بالرجال ، ويعزى ذلك جزئياً إلى تقدم السن عند ظهور المرض ونقص في ظهور أعراض المرض الكلاسيكية.
• التوزيع السكاني للمرض المرتبط بالعمر: يزيد انتشار الذبحة الصدرية مع تقدم العمر.

– آلية نشوء المرض Pathophysiology:

ينشأ المرض عندما لا يتناسب الامداد الدموي والاكسجين للقلب مع احتيجاته لهم. فيحدث المرض عند نقص الامدام الدموي للقلب مثل ضيق الشرايين التاجية او نقص امداد القلب بالأكسجين مثل الأنيميا او عند زيادة احتياج القلب للدم والأكسجين مثل تضخم عضلة القلب.

ويعد ضيق الشرايين التاجيه ومسببها تصلب الشرايين atherosclerosis هم السبب الرئيسي للذبحة الصدرية.

فعندما يحدث نقص تروية عضلة القلب Myocardial ischemia عندما يصبح تدفق الدم للقلب عبر الشرايين التاجية غير كافٍ لتلبية احتياج عضلة القلب من الأكسجين. هذا يسبب انتقال خلايا عضلة القلب من الأيض الهوائي إلى الأيض اللاهوائي ، مع ضعف تدريجي في الأيض ووظائف القلب الميكانيكية والكهربائية. يسبب ذلك تحفيز كيميائي وميكانيكي للنهايات العصبية الواعية الحسية في الأوعية الدموية التاجية وعضلة القلب. تمتد هذه الألياف العصبية من الأعصاب الشوكية الصدرية الأولى إلى الرابعة، ثم تصعد عبر الحبل الشوكي إلى المهاد thalamus، ومن هناك إلى القشرة الدماغية cerebral cortex.

وقد أظهرت الدراسات أن الأدينوزين adenosine  قد يكون الوسيط الكيميائي الرئيسي لآلام الذبحة الصدرية. أثناء نقص التروية الدموية للقلب، يتحلل الـ ATP إلى الأدينوزين ، والذي ينتشر الى خارج الخلية، فيؤدي الى تمدد الشرايين وآلام الذبحة الصدرية. يسبب الأدينوزين الذبحة الصدرية بشكل رئيسي عن طريق تحفيز مستقبلات A1 في النهايات العصبية القلبية.

– عوامل الخطر المهيئة لحدوث للمرض Risk factors:

تعتبر عوامل الخطر لضيق الشرايين التاجية ومسببها تصلب الشرايين atherosclerosis هي ذاتها عوامل الخطر للذبحة الصدرية حيث أن ضيق الشرايين التاجية السبب الرئيسي للذبحة القلبية:

عوامل الخطر التقليدية:

• كبر السن: التقدم في العمر أكثر من 45 سنة في الرجال وأكثر من 55 سنة في النساء.
• تاريخ عائلي لمرض القلب في سن مبكرة.
• العرق: في مرضى قصور الشرايين التاجية, تم الإبلاغ عن ارتفاع معدل الوفيات نتيجة أمراض القلب والأوعية الدموية في الأمريكيين من أصل أفريقي بشكل خاص. في الآسيويين ، ينتشر بشكر خاص مستويات منخفضة لكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL-C) ، والذي يعتبر عامل خطر لقصور الشرايين التاجية للقلب؛ ويبدو أن الآسيويين الجنوبيين لديهم خطورة أعلى مستقلة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

عوامل الخطر القابلة للتعديل:

• التدخين: يشكل التوقف عن التدخين الإجراء الوقائي الأكثر أهمية لوقاية من ضيق الشرايين التاجية.
• أرتفاع ضغط الدم.
• ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم: على وجه الخصوص ، ارتفاع كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة [LDL-C].
• داء السكري.
• البدانة
• قلة النشاط الجسدي
• متلازمة الأيض: هي مجموعة من الاضطرابات الصحية التي تحدث معا وتتضمن البدانة, ارتفاع ضغط الدم, ارتفاع الدهون الثلاثيىة, انخفاض كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة ومقاومة الجسم للأنسولين.
• الإجهاد العقلي والاكتئاب.

عوامل الخطر غير التقليدية أو الجديدة: تعتبر المستويات العالية لما يلي عوامل خطر لقصور الشرايين التاجية:

• ارتفاع البروتين سي التفاعلي C-reactive protein CRP: ترتبط المستويات العالية منه بوجود التهاب، ووفقًا لنتائج بعض الأبحاث الطبية، قد تترافق ارتفاع مستوياته مع زيادة خطر الإصابة بقصور الشرايين التاجية والنوبات القلبية.
• ارتفاع البروتين الدهني أ Lipoprotein a.
• ارتفاع الحمض الاميني هوموسيستـين Homocysteine: في عموم السكان ، ترجع الارتفاعات الخفيفة والمتوسطة للهوموسيستـين إلى نقص تناول حمض الفوليك، لكن مستويات الهوموسيستين قد تحدد أيضًا الأشخاص المعرضين لخطر زيادة الإصابة بأمراض القلب.
• ارتفاع كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة [LDL-C].
• ارتفاع الفيبرينوجين Fibrinogen: وهو البروتين المسؤول عن تكون الجلطات.

مجموعة من الحالات الطبية المختلفة يمكن أن تسهم في الإصابة بقصور الشرايين التاجية, وهي تتضمن ما يلي:

• الدرجة النهائية من الفشل الكلوي End-stage renal disease.
• الأمراض الالتهابية المزمنة التي تؤثر على الأنسجة الضامة (مثل الذئبة lupus والتهاب المفاصل الروماتويدي rheumatoid arthritis).
• الاصابة بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية HIV (المعروفة بمتلازمة نقص المناعي المكتسب [الإيدز])، العلاج المكثف بالمضادات للفيروسات القهقرية شديد الفعالية.
• اللويحات الصفراء الجفنية Xanthelasmata (بقع صفراء بارزة تظهر حول العين على الجفون).

ما يلي يعتبر أيضًا عوامل خطر:

• انخفاض منشط بلازمينوجين الأنسجة (Tissue plasminogen activator tPA): خلل في التوازن بين إنزيمات إذابة الجلطات (مثل منشط بلازمينوجين الأنسجة tPA) ومثبطات هذه الأنزيمات (مثبط منشط البلازمينوجين -1 PAI-1) قد يعرض الأفراد إلى حدوث جلطة قلبية (احتشاء عضلة القلب).
• انخفاض مستويات هرمون التستوستيرون testosterone في الدم: يكون له تأثير سلبي كبير على المرضى الذين يعانون من ضيق الشرايين التاجية.
• استئصال الرحم Hysterectomy: تشير إحدى الدراسات إلى أن هذا يصبح عامل خطر لاحقًا في الحياة لدى النساء اللائي خضعن للأستئصال في أو قبل سن 50 عامًا.
• قلة النوم.

– العوامل المحثة المؤدية للأصابة بالمرض Precipitating factors:

هي عوامل تؤدي لبدأ ألم الذبحة الصدرية:

• الاجهاد نفسي.
• المجهود العضلي.
• قلة النوم.
• الاسراف في الأكل.
• برودة الجو.
• العلاقة الجنسية.

– أنواع المرض (التصنيف) Classification:

• الذبحة الصدرية المستقرة: تكون نتيجة ضيق ثابت في الشرايين التاجية وتتسبب في الم بالصدر بمعدل ثابت, وتستمر لمدة 5 دقائق وتنتهي بالراحة.
• الذبحة الصدرية غير المستقرة Unstable Angina: زيادة ضيق الشرايين التاجية مما يزيد من معدل حدوث ألم الصدر او تزداد مدته ولكن لا يتسبب في موت جزء من عضلة القلب.
• الذبحة الصدرية المخالفة Variant angina (ذبحة برنزميتال Prinzmetal’s angina): المعروفة أيضًا باسم بالذبحة الصدرية التشنجية هي مخالفة عن بقية أنواع الذبحة الصدرية بانها تنتج عن تشنج الشرايين التاجية مع او بدون ضيق الشرايين التاجية وانها لا تزداد مع المجهود.

– أسباب المرض Causes:

نقص الأمداد الدموي لعضلة القلب:

• تصلب الشرايين Atherosclerosis (السبب الأكثر شيوعاً)
• التهاب الشرايين Arteritis: مثل في الذئبة الحمراء SLE – التهاب الشرايين العقدي المتعدد polyarteritis nodosa.
• تشنج الشريان التاجي.
• جلطة (صمة) الشريان التاجي Coronary embolism.
• الضيق الفواهي للشرايين التاجية لمرض الزهري  Coronary ostial stenosis of syphilis.
• التشوهات الخلقية للشرايين التاجية.
• كجزء من انخفاض ناتج الضخ القلبي low cardiac output: مثل فشل عضلة القلب والضيق الشديد للصمام الأورطي.

نقص أمداد الأكسجين لعضلة القلب:

• فقر الدم (الأنيميا).
• نقص التأكسج – الأكسجين (هيبوكسيا Hypoxia).

زيداة أحتياج عضلة القلب:

• تضخم عضلة القلب.
• تسارع ضربت القلب.

– مظاهر المرض (الصورة السريرية) Clinical Picture:

أعراض المرض Symptoms:

يأتي ألم الذبحة الصدرية بعدة أشكال منه الشائع ومنها الأقل شيوعاً

النوع الشائع: ألم ضاغط تقل في منتصف الصدر وينتشر الألم الى الفك السفلي والذراعين وفي الغالب الذراع والكتف الأيسر يزداد الألم بالمجهود وغيرها من العوامل المحثة التي سبق ذكرها ويستمر من 1 : 5 دقيقة ويتحسن بالراحة والنترات. يحدث الالم في الغالب بعد اجراء مجهود او الاسراف في الأكل.

قد ياتي الألم في أعلى منتصف البطن ويتم تشخيصه خطأ بأنه ألم التهاب بالمعده وقد يأتي كاعتصار للقلب او عدم قدرة على التنفس او ألم قاطع كالسكاكين وقد ينتشر الى الرقبة أو الظهر.

قد يصاحب الألم عرق أو صعوبة في التنفس أو غثيان.

لا علاقة للألم بالتنفس أو السعال أو تغيير وضعية الجسم او حركة اليد أو الضغط على مكان الألم.

علامات المرض Signs:

سرعة في ضربات القلب.

ارتفاع في ضغط الدم.

شحوب.

علامة ليفاين Levine Sign: حيث يكور المريض قبضته ويضعها على القص أثناء وصفه المرض.

الفحص الطبي العام: يمكن اثناءه ملاحظة علامات تصلب الشرايين مثل مرض ضيق الشرايين الطرفية, أو علامات اضربات في التمثيل الغذائي للدهون مثل اللويحات الصفراء الجفنية Xanthelasmata (بقع صفراء بارزة تظهر حول العين على الجفون).

الفحص الطبي للقلب: قد يمكن سماع الصوت الثالث والرابع للقلب عندما يؤدي قصور الشرايين التاجية الى حدوث فشل القلب الانقباضي او الانبساطي وقد يمكن سماع صوت لغط murmur قلبي اذا تسبب قصور الشرايين التاجية في ارتجاع صمامي.

– المضاعفات Complications:

• الجلطة القلبية.
• فشل عضلة القلب.
• اختلال ضربات القلب.
• الأرتشاح الرئوي (الوذمة الرئوية) Pulmonary Edema.

– الفحوصات Investigations:

الأشعة:

• رسم القلب: يوضح الكهرباء الناتجة عن انقباض القلب وانبساطه وتغيرها نتيجة قلة وصول الدم او الأكسجين اليه ويعتبر الفحص الأولي الأدق الذي يوضح مشكلة ضيق الشرايين التاجية حيث يظهر تغيرات منها انخفاض المقطع أس تي ST segment وانقلاب الموجة تي T.
• موجات القلب فوق الصوتية Echocardiography: حيث توضح مقدار كفاءة عضلة القلب ومشاكل صمامات القلب وسبب الذبحة الصدرية فمثلا في حالة ضيق الشرايين التاجية يوضح ضعف في انقباض جدار القلب الذي يتم تغذيته بالشريان التاجي الضيق.
• رسم القلب المجهود: يتم توصيل المريض بجهاز رسم القلب ويمارس مجهود ليوضح حالة القلب عند ممارسة المجهود حيث يزداد احتياجه للدم وللأكسجين فيظهر في تلك الحالة اذا كان هناك ضيق في الشرايين التاجية.
• موجات القلب فوق الصوتية بالمجهود: قد تكون بالمجهود البدني او بالمجهود الدوائي  حيث يتم حقن المريض بأدوية تضع القلب في حالة تشبه المجهود الدوائي, فهي تجمع بين مميزات الموجات فوق الصوتية واظهار حالة القلب اثناء المجهود.
• المسح الذري للقلب:  يتم حقن الجسم بمادة مشعة ثم يتم تصوير القلب في حالة الراحة وفي حالة المجهود, الجزء الذي لا يصله الدم بصورة كافية بسبب ضيق الشرايين التاجية يظهر مشع أقل من حوله لوصول المادة المشعة اليه بكمية أقل, كما انه يوضح الأجزاء المتليفة في القلب التي لن تستجيب لاعادو توصيل الدم لها والأجزاء السليمة حيث يوضح الجزء المتليف من القلب الذي بالرغم من زيادة وصول الدم اليه لا يمتص المادة المشعة لموت خلاياه.
• الأشعة المقطعية متعددة الطبقات على الشرايين التاجية: يتم حقن المريض بصبغة ثم تصوير الشرايين التاجية للقلب اثناء مرورها بهم, يتميز الفحص بانه سريع وانه يوضح العيوب الخلقية للشرايين وانه عندما يكون سلبي فأن يستبعد ضيق وتصلب الشرايين التاجية.
• قسطرة القلب التشخيصية: هي أدق فحص يوضح حالة الشرايين التاجية وتتميز أنه يمكن ادء اجراء علاجي في نفس وقت اجراءها عن طريق التوسيع وتركيب الدعامات العلاجية, ويتم اجرائها من الزراع او الساق وهي تعتبر عملية صغرى ولا يصاحبها ألم, حيث يتم ادخال ما يشبه الكانيولا في شريان رئيسي ويتم ادخال منها انبوبة تصل للقلب ثم يتم حقن صبغة وتصوير الشرايين التاجية للقلب.

التحاليل المعملية:

أنزيمات القلب: تتكون من مجموعة من الانزيمات التي تزداد في الدم عند موت خلايا القلب, وعند زيادتها توضح تطور الذبحة الصدرية الى جلطة قلبية: اهمها

• الميوجلوبين myoglobin: غير شائع استخدامه وغير مخصص لجلطة القلب فقط لأن هناك كثير من الامراض تؤدي الى ارتفاعه ولكنه اول انزيم يرتفع في الدم حيث تظهر زيادته في الدم بعد ساعتين من حدوث الجلطة.
• إنزيم فوسفوكيناز الكرياتين Creatine phosphokinase CK: شائع استخدامه ولكنه غير مخصص لجلطة القلب فقط لأن هناك كثير من الامراض تؤدي الى ارتفاعه وتظهر زيادته في الدم بعد 4 : 6 من حدوث الجلطة.
• إنزيم فوسفوكيناز الكرياتين أم بي القلبي Creatine phosphokinase MB CK-MB: شائع استخدامه ودقيق حيث يزداد خصيصاً في جلطة القلب وتظهر زيادته في الدم بعد 4 : 6 من حدوث الجلطة.
• التروبونين Troponin: شائع استخدامه ودقيق حيث يزداد خصيصاً في جلطة القلب وتظهر زيادته في الدم بعد 6 من حدوث الجلطة.

النمط ب من الببتيد المدر للصوديوم B-type natriuretic peptide: يزداد عندما يؤدي قصور الشرايين التاجية الى حدوث فشل قلبي.

– الوقاية Prevention:

البعد عن عوامل الخطر للأصابة بالذبحة الصدرية القابلة للتعديل مثل:

• البعد عن التدخين.
• المحافظة على ضغط الدم في معدله الطبيعي.
• البعد عن السمنه.
• البعد عن الدهون.
• ممارسة التمارين الرياضية: يحتاج المريض لممارسة الرياضة كالمشي السريع لمدة نصف ساعة يومياً ثلاث مرات في الاسبوع.

– العلاج Treatment:

تعليمات علاجية عامة:

• تغيير نمط الحياة بالبعد عن الاجهاد النفسي ونمط الحياة الذي يتضمن قلة الحركة.
• معالجة عوامل الخطر للأصابة بالذبحة الصدرية القابلة للتعديل مثل: التدخين, السمنة, ضغط الدم المرتفع, داء السكري وزيادة الدهون في الدم.
• الألتزام بحمية غذائية: بالبعد عن الدهون والمقليات والبعد عن الاسراف في الطعام والوجبات الكبيرة.
• ممارسة التمارين الرياضية: يحتاج المريض لممارسة الرياضة كالمشي السريع لمدة نصف ساعة يومياً ثلاث مرات في الاسبوع.

العلاج الدوائي: أهمهم

• مضادات الصفائح الدموية Antiplatelets: تعمل على منع تجمع الصفائح الدموية وبالتالي منع تكون الجلطات ويكون الاسبرين بجرعة 81 مجم قرص بعد الغذاء او الكلوبيدوجريل بجرعة 75 مجم قرص بعد العشاء بالاضافة للأسبرين أو في بدلا عنه في حالة الحساسية من الأسبرين.
• خافضات الدهون في الدم: الستاتينات حيث تعمل على خفض نسبة الدهون في الدم والتي تترسب في الشرايين وتؤدي الى ضيقها كما انها تعمل على  استقرار وثبات لوائح التصلب الدهنية مثل الاتورفاستاتين بجرعة 40 مجم قرص مساءً.
• مغلقات مستقبلات البيتا beta blockers: تعمل على خفض كل من سرعة ضربات القلب  وقوة الانقباض مما يقلل مجهود القلب فيقلل احتياجه للمزيد من الدماء كما ان خفضها لمعدل ضربات القلب يطيل المدة التي تمتلئ فيها الشرايين التاجية بالدماء مما يزيد من الامداد الدموي للقلب كما انها تحمي عضلة القلب من التليف, وتعتبر العامل الأهم في تقليل ألام الذبحة الصدرية أهم من النترات حيث يجب التحكم في معدل ضربات قلب المريض بين 65 : 75 دقة/دقيقة. مثل الكونكور.
• النترات: وسع الاوعية الدموية. توسع الأوردة يقلل عودة الدم الوريدية إلى القلب، وبالتالي تقليل حمل الدم العائد للقلب (Preload), توسع الشرايين يقلل من المقاومة الأوعية الدموية الطرفية, وبالتالي تقليل حمل ضخ الدم على القلب (Afterload), كما انه يقوم بتوسيع الشرايين التاجية أيضا مما يزيد من امداد القلب بالدم, بالإضافة إلى ذلك لها آثار مضادة للتجلط ومضادة للصفائح الدموية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية. هناك نوعين نوع قصير المفعول يتم تناوله مرتين مرة صباحا ومرة بعد الغذاء ونوع اخر ممتد المفعول يأخذ مرة صباحاً.
• مثبطات الأنزيم المحول للأنجيوتنسين: تحمي عضلة القلب من التليف, تعطى خصيصاً في حالة قصور عضلة القلب, كما اظهرت الدراسات ان لها فائدة في المرضى عالي الخطورة الذين اصيبوا بجلطة في القلب قبل ذلك.
• غلقات قنوات الكالسيوم calcium channel blockers: يعمل على توسع الشرايين يقلل من المقاومة الأوعية الدموية الطرفية, وبالتالي تقليل حمل ضخ الدم على القلب (Afterload) مما يقلل من مجهود القلب واستهلاكه للأكسجين.
• تريميتازيدين Trimetazidine: يحسن أكسدة الجلوكوز مما يحسن من انتاج خلايا القلب للطاقة ويجعلها تحتاج الى اكسجين أقل, مما يقلل من ألم الذبحة الصدرية.
• ايفابرادين Ivabradine: يثلل من معدل ضربات القلب مما يقلل من مجهود القلب واستهلاكه للأكسجين, مما يقلل من ألم الذبحة الصدرية.
• نيكورانديل Nicorandil: يقوم بتوسيع الشرايين التاجية مما يزيد من امداد القلب بالدم, مما يقلل من ألم الذبحة الصدرية.
• رانولازين Ranolazine: يقلل من مستويات الكالسيوم داخل خلايا القلب وبما انه المسؤول عن انقباضها, انخفاض مستوياته يقلل من توتر tension عضلة القلب مما يقلل من استهلاكها للأكسجين, مما يقلل من ألم الذبحة الصدرية.

العلاج الجراحي: ويتم اجراءها في حالات معينة مثل عند عدم الاستجابة للعلاج الدوائي او وجود ضيق اكثر من 90% وغيرهم وأهم هذه العلاجات الجراحية:

• قسطرة القلب العلاجية Percutaneous coronary intervention PCI: يتم اجرائها بعد قسطرة القلب التشخيصية في نفس الوقت او في بعدها في موعد آخر, ويتم اجرائها من الزراع او الساق وهي تعتبر عملية صغرى ولا يصاحبها ألم, حيث يتم ادخال ما يشبه الكانيولا في شريان رئيسي ويتم ادخال منها انبوبة تصل للقلب ثم يتم حقن صبغة وتصوير الشرايين التاجية للقلب وتوسيع الشرايين الضيقة وتركيب دعامات وهناك أنواع مختلفة من الدعامات مثل الدعامة المعدنية العادية bare metal أو الدعامة الدوائية drug-eluting stent وغيرهم ويستمر المريض على العلاج الدوائي بعد اجراء العملية لمنع انسداد الدعامات ومنع عودة ضيق الشرايين مرة أخرى.
• جراحة زراعة الشرايين التاجية الترقيعية Coronary artery bypass graft surgery CABG: وهي عملية كبرى حيث يتم زراعة شرايين من مواضع اخرى من المريض فوق الشرايين التاجية المسدودة او الضيقة لتوصيل الدم من قبل الضيق الى بعده ويستمر المريض على العلاج الدوائي بعد اجراء العملية لمنع انسداد الشرايين المزروعة ومنع عودة ضيق الشرايين مرة أخرى.

– التشخيصات المشابهة (التشخيص التفريقى) Differential Diagnosis:

وهي الأمراض التي تشابه أعراضها أعراض الذبحة الصدرية فمن الممكن تشخيص الذبحة الصدرية على انها احد هذه الأمراض بالخطأ أو العكس مما يمثل خطورة على الحياة: أهمهم

• ألم والتهاب العضلات والعظام.
• هشاشة العظام.
• التهاب المعدة والمرئ وغيره من ألم الجهاز الهضمي كالتهاب المرارة والبنكرياس.
• التهاب الغشاء البلوري المحيط بالرئة.
• التهاب الغشاء التموري المحيط بالقلب.

المقال من موقع : https://www.altebby.com